"התרופה הזאת, מה היא בעצם עושה, ומה היא לא עושה?" זו שאלה שהורים שואלים כמעט בכל פגישה שבה עולה אפשרות של טיפול תרופתי בהפרעת קשב וריכוז (ADHD). מאחורי השאלה עומדים לרוב חששות כבדים: האם התרופה מסוכנת, האם היא תשנה את האישיות של הילד, האם מתמכרים אליה. הכתבה הזאת מרכזת מה ידוע היום על התועלת של התרופות, על הגבולות שלהן, על תופעות הלוואי ועל החששות האלה.
מה התרופות עושות
תרופות להפרעת קשב נבחנות במחקר בעיקר לפי שאלה אחת: האם הן מפחיתות את תסמיני הליבה. תסמיני הליבה הם קשיי קשב, פעילות יתר ואימפולסיביות, כלומר תגובה מהירה בלי עצירה לחשוב.
סקירה רחבה שאספה ניסויים אקראיים בילדים ובמתבגרים, כלומר מחקרים שבהם הוגרל מי מקבל תרופה ומי לא, בחנה את התועלות ואת הנזקים של הטיפולים. נמצאה בה הפחתה בינונית עד גדולה בחומרת התסמינים בטווח הקצר.
ההפחתה נמצאה בשתי קבוצות של תרופות. הראשונה היא התרופות הממריצות, ובהן מתילפנידאט (החומר הפעיל בריטלין ובקונצרטה) ואמפטמינים. השנייה היא תרופות שאינן ממריצות, ובהן אטומוקסטין וגואנפצין. ההבדל המעשי: הממריצות משפיעות באותו יום ופגות באותו יום, והלא ממריצות נבנות בהדרגה לאורך שבועות.
מה הן משפרות מעבר לתסמינים
סקירה שיטתית שבדקה איכות חיים בניסויים אקראיים בילדים מגיל שש ומעלה מצאה שמתילפנידאט, אמפטמינים ואטומוקסטין שיפרו את איכות החיים לעומת תכשיר דמה, כלומר כדור ללא חומר פעיל. גודל השיפור באיכות החיים היה מתון, וקטן מהשיפור שנמדד בתסמיני הליבה עצמם.
מה התרופות לא עושות
התרופה מפחיתה תסמינים כל עוד היא פועלת. היא אינה מלמדת את הילד מיומנויות ארגון, אינה סוגרת פערים לימודיים שנוצרו, ואינה פותרת קשיים משפחתיים או חברתיים בפני עצמה. לכן ההנחיה הקלינית מבוססת הראיות ממליצה לצרף לטיפול התרופתי תמיכות נוספות:
- הדרכת הורים או משפחה, שתומכת בתפקוד הילד והמשפחה.
- טיפול קוגניטיבי-התנהגותי למתבגרים, טיפול שעובד על דפוסי מחשבה והתנהגות.
- התאמות בכיתה ובדרכי ההיבחנות.
- טיפול ממוקד בתפקודים ניהוליים ואסטרטגיות למידה, כלומר עבודה על ארגון, תכנון והתמדה. בישראל מוצעות תוכניות ריפוי בעיסוק ייעודיות, ובהן CogFun ו-POET.
- טיפול בקשיים הנלווים עצמם: נפשיים, כמו חרדה, ונוירולוגיים-התפתחותיים, כמו לקויות למידה.
נוירופידבק מוצע לעיתים כטיפול נוסף. הראיות ליעילותו אינן עקביות, ובמחקרים שבהם המעריכים לא ידעו מי קיבל את הטיפול, ההשפעה שנמדדה הייתה קטנה.
ההנחיה מדגישה שתוכנית הטיפול נבנית לפי הילד עצמו: העדפותיו, צרכיו, מטרותיו והקשיים הנלווים.
החששות שהורים מעלים הכי הרבה
"אני מסמם את הילד?" התרופות הממריצות ניתנות במינון טיפולי מדוד ותחת מעקב רפואי. ילד שמקבל מינון מותאם אמור להישאר הוא עצמו, ערני ומגיב. תחושת קהות או "רובוטיות" אינה מטרת הטיפול, היא סימן שהמינון או התכשיר דורשים התאמה, ומומלץ לדווח עליה לרופא המטפל.
"זה ממכר?" נושא ההתמכרות נבדק במחקרי מעקב ארוכים, ומומלץ לדון בו ישירות עם הרופא המטפל בהתאם למצבו של הילד. שימוש בתרופה לפי מרשם ובמעקב שונה מהותית משימוש לא מבוקר.
"מה עם הלב?" לפני התחלת טיפול נלקחת היסטוריה רפואית, כולל שאלות על מחלות לב במשפחה. לאורך הטיפול נמדדים דופק ולחץ דם.
איך מתחילים
ההחלטה על טיפול תרופתי נדונה עם הרופא המטפל. ההנחיה הקלינית כותבת שהבחירה בתרופה והמינון מותאמים לכל ילד בנפרד. לפגישה מומלץ להביא:
- תיאור של הקשיים בבית וכפי שהם מתוארים במסגרת החינוכית.
- מה אתם והילד מבקשים שישתנה.
- אילו טיפולים ותמיכות ניתנים כבר עכשיו.
ושאלות שמומלץ לשאול:
- לפי מה נדע אם התרופה מועילה, ואיך ייבדקו השינוי בתסמינים והשינוי בתפקוד.
- אחרי מה עוקבים לאורך הטיפול, ובאיזו תדירות.
- מה עושים אם התרופה הראשונה אינה יעילה מספיק או אינה נסבלת.
- מתי נשקול המשך של הטיפול, ומתי הפסקה שלו.
תופעות לוואי ומה שעוקבים אחריו
לתרופות השונות תופעות לוואי שונות, וזה חלק מרכזי בבחירה ביניהן. סקירה שיטתית שהשוותה אטומוקסטין לטיפולים אחרים מצאה שתופעות הלוואי של אטומוקסטין ושל מתילפנידאט שונות זו מזו, ולכן הבחירה מביאה בחשבון מה הילד עצמו סובל. סקירה שאיחדה מחקרים על גואנפצין מול תכשיר דמה מצאה שתופעות הלוואי השכיחות היו ישנוניות, כאב ראש ועייפות.
ההנחיה הקלינית מציינת מעקב סדיר לאורך הטיפול: שינה, תיאבון, משקל וגובה, וכן דופק ולחץ דם. בתקופת התאמת המינון הרופא עוקב אחר ההתקדמות ומכוון את המינון לפי התסמינים, התפקוד ותופעות הלוואי.
אם התרופה הראשונה אינה מתאימה
לעיתים תרופה אחת אינה יעילה מספיק, או שתופעות הלוואי שלה קשות. רוב המחקרים שהשוו אטומוקסטין למתילפנידאט בגילאי 6 עד 16 לא מצאו הבדל מובהק בהפחתת התסמינים, ולכן יש יותר מדרך אחת. כשטיפול ממריץ אינו מתאים, ההנחיה מציינת אפשרויות קו שני, כלומר הטיפול שנשקל אחרי שהראשון לא התאים: אטומוקסטין, גואנפצין וקלונידין. ההחלטה איזו תרופה לנסות נשענת על הערכה פרטנית מול הרופא המטפל.
בגיל הגן נדרשת זהירות מיוחדת
סקירה שיטתית ומטה-אנליזה שבדקה תרופות ממריצות בילדים עד גיל שש מצאה שיפור בתסמינים לפי דיווחי הורים וגננות, אך איכות הראיות הוגדרה נמוכה עד נמוכה מאוד. ירידה בתיאבון הייתה תופעת הלוואי היחידה שנמצאה שכיחה יותר לעומת תכשיר דמה. ההנחיה הקלינית מציינת שקיימות מעט ראיות על יעילות תרופות מתחת לגיל חמש, וממליצה לערב בהחלטות מומחה להתפתחות הילד ולהפרעת קשב בגיל צעיר.
מה עדיין לא ידוע
בסקירה של ניסויים אקראיים לא נמצאו ראיות מבוססות מספיק לכך שהתועלת של טיפול כלשהו נשמרת בטווח הבינוני או הארוך. מה שידוע היום מתייחס בעיקר לחודשים הראשונים של הטיפול. לכן ההנחיה ממליצה על סקירה שנתית אצל מומחה להפרעת קשב, שבודקת אם התרופה עדיין מועילה ואם מומלץ להמשיך בה.
מה מומלץ
- מומלץ להגיע לפגישה עם תיאור הקשיים משתי מסגרות ועם השאלות שלמעלה.
- מומלץ לדווח לרופא על כל תופעת לוואי, כולל שינוי במצב הרוח או תחושת קהות.
- מומלץ לוודא מעקב סדיר: שינה, תיאבון, משקל, גובה, דופק ולחץ דם.
- מומלץ לזכור שהתחלת טיפול אינה התחייבות לכל החיים. ההחלטה נבחנת מחדש לאורך הדרך.